FORMULARIO – PERSONA JURÍDICA

El formulario, debe completarse a mano, con letra imprenta legible o de forma electrónica, cada casilla debe ser cumplimentada en forma clara y legible, no debe contener espacios en blanco, tachaduras, borrones, corrector ni sobrescritos. Si no es posible obtener alguno de los datos, deberá anotarse “N/A”.

1.Tipo de identificación	Nacional / Extranjero
2. Número de identificación	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
3. Nombre completo (Razón Social)	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
4. País y Lugar de Constitución	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
5. Actividad Económica	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
6. Descripción del Origen de los fondos (Indicar a nivel nacional y extranjero) Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

7. Domicilio

PROVEEDOR NACIONAL

Provincia	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Cantón	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Distrito	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Detalle	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

PROVEEDOR EXTRANJERO

País	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Detalle	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

8. Indicación si algún socio o beneficiario de la empresa desempeña o ha desempeñado algún cargo político destacado (PEP), en territorio nacional o extranjero.	Sí / No
9. Indicación si desempeña alguna de las actividades indicadas en el artículo 15 o 15 bis de la Ley N°7786.	Sí / No

10. Medios de Comunicación

Teléfonos	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Correo Electrónico	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Otros	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

11. Representante (s) Legal (es) (Incluir la información para cada uno de los representantes)

a. Tipo de identificación	Nacional / Extranjero
b. Número de identificación	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
c. Nombre completo	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
d. Nacionalidad	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
e. País y Lugar de Nacimiento	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
f. Fecha de Nacimiento	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
g. Profesión	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
h. Ocupación	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

Domicilio

NACIONAL

Provincia	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Cantón	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Distrito	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

EXTRANJERO

País	Haga clic o pulse aquí para escribir texto.